Formulaire de déclaration professionnel de santé

Votre notification doit être la plus informative possible et comporter au moins les quatre groupes d’informations suivants :

• Informations sur le patient : le nom et le prénom (ou à défaut les premières lettres), la date de naissance (ou à défaut l’âge), le sexe, le poids, la taille, les antécédents.
• Informations sur le déclarant : nom, fonction, coordonnées, département d’exercice.
• Informations sur les médicaments :
  • TOUS les médicaments suspects ou non pris lors de la survenue de l’incident avec les noms commerciaux ou le nom de la molécule en DCI et les dosages. Pour les génériques, indiquer le laboratoire génériqueur ;
  • les dates et durée du traitement ;
  • les indications de chacun des médicaments.
• Informations sur l’événement :
  • la description clinique et/ou biologique de l’effet,
  • les dates et durée de l’effet,
  • l’évolution de l’effet indésirable, particulièrement à l’arrêt du traitement,
  • la prise en charge du patient,
  • les éléments du diagnostic différentiel disponibles.
• Joindre les ordonnances, les analyses biologiques, les comptes rendus médicaux et toute autre document que vous jugez pertinent pour la documentation de votre déclaration